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La chirurgie de la cornée

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La chirurgie de la cornée
Comment se déroule la chirurgie cornéenne et ses suites ?
  • 1Avant l'opération Le bilan pré-opératoireEn savoir +
  • 2Pendant l'opération Avant et pendant le blocEn savoir +
  • 3Après l'opération La période post-opératoireEn savoir +
1Avant l'opération
LASIK, PKR ET SMILE

Plusieurs techniques chirurgicales ont fait leurs preuves et peuvent être envisagées. Chacune d’entre elles ayant ses propres spécificités avec ses avantages et ses inconvénients, le choix de la technique est toujours fait « sur-mesure », c’est pourquoi le bilan pré-opératoire est primordial.

La première étape du bilan est un interrogatoire poussé afin de connaître les éventuelles plaintes visuelles, d’obtenir les antécédents généraux et oculaires du patient et les éventuels traitements ayant une influence sur l’œil. Il doit aussi permettre d’apprécier la motivation et les attentes du patient concernant l’opération des yeux.

Ensuite, nous mesurons la correction optique portée afin d’avoir une première idée de l’amétropie (défaut visuel) du patient et, selon les plaintes de celui-ci réfléchir sur une éventuelle sur ou sous-correction (souvent liées à des maux de tête par exemple, une mauvaise vision nocturne,…).

Unité de réfraction avec Auto-réfractomètre, Réfracteur et Lampe à fente, Tonomètre.
L’auto-réfractomètre

L’auto-réfractomètre est une machine qui mesure de façon automatique l’amétropie (défaut visuel) du patient. La mesure est très rapide et permet d’obtenir un support avant de commencer la mesure de la réfraction, c’est-à-dire la mesure de la vue et du défaut visuel potentiel.

La réfraction est une des étapes les plus importantes, elle détermine de façon précise la correction subjectivement réclamée par le patient. Chaque paramètre doit être rigoureusement analysé en monoculaire puis en binoculaire (sphère, cylindre, axe et addition). Les résultats obtenus sont comparés aux lunettes portées afin d’estimer une éventuelle sur ou sous-correction et vérifier la stabilité de la vision (condition nécessaire à toute correction chirurgicale) mais aussi aux autres mesures effectuées (auto-réfractomètre et abérromètre).

Nous étudions les acuités brutes (sans correction) et corrigées en monoculaire (œil par œil) puis en binoculaire. L’œil directeur est systématiquement recherché à l’approche de l’âge de la presbytie où les corrections chirurgicales se font souvent en bascule (œil directeur corrigé en vision de loin et œil dominé en vision de près). Enfin, une analyse plus détaillée de la vision binoculaire est effectuée dans les cas de strabismes ou d’antécédents de strabisme et dans les cas de troubles de la convergence compensés ou décompensés par le port de sa correction.

L’examen au biomicroscope ou Lampe à fente

L’examen au biomicroscope ou Lampe à fente vérifie l’intégrité anatomique de l’œil notamment la transparence de la cornée et du cristallin, la profondeur de la chambre antérieure et le fond d’œil avec l’aide d’une lentille (rétine et nerf optique). L’examen du fond d’œil permet de dépister d’éventuels troubles vasculaires (Diabète, HTA), des anomalies de la papille optique ou des lésions de la périphérie rétinienne (givre, palissades, trous, brides…).

Le tonomètre à air est utilisé pour mesurer la pression intra-oculaire et ainsi détecter la présence d’une tension élevée (risque de glaucome). Cette mesure sert également de valeur de référence au cours du suivi après chirurgie laser (la photo-ablation amincit la cornée diminuant ainsi de façon artificielle la pression intra-oculaire). De même, après une chirurgie intraoculaire on peut observer des hypertensions liées à des phénomènes inflammatoires, infectieux ou en réaction au traitement post-opératoire (ex :cortico-sensible).

Lampe à fente lors du bilan pré-opératoire
Exemple de topographie Orbscan.
L’examen de la topographie

L’examen de la topographie est indispensable en chirurgie cornéenne ; il étudie la forme et la régularité de la cornée. Cet examen permet d’écarter d’éventuelles contre-indications en chirurgie réfractive au Laser Excimer (épaisseur et symétrie de la cornée). Il doit impérativement être réalisé alors que le port de lentilles de contact a été complètement interrompu depuis 48H au minimum pour les lentilles souples et 5 jours pour les lentilles rigides. En effet, les lentilles modifient la forme de la cornée, cela pourrait fausser les résultats du topographe et donc cela représente le risque de masquer un défaut topographique.

La pachymétrie

La pachymétrie est la mesure de l’épaisseur cornéenne. Cet examen est souvent décisif dans les cas « limites » ; en effet une pachymétrie importante (et donc une cornée très épaisse) autorise la correction d’un trouble visuel très élevé. En effet, plus le défaut visuel est important et plus le traitement consomme du tissu cornéen. Par conséquent, une pachymétrie trop faible est une contre-indication pour les défauts visuels trop importants. Dans tous les cas, le chirurgien calcule l’importance de la photo-ablation pour chaque patient afin de s’assurer qu’il restera en post-opératoire un mur stromal postérieur cornéen d’au moins 300 μm après découpe du volet en LASIK, et une cornée épaisse de 350 μm en cas de photo-ablation de surface (PKR).

pachymetrie-orbscan
Exemple de pachymétrie​ Orbscan.
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Exemple d’un résultat par l’abérromètre.
L’abérrométrie

L’abérrométrie fait partie des derniers champs d’exploration de la vision et ses anomalies peuvent être parfois corrigées. Un taux d’aberrations important peut être source d’insatisfaction post-opératoire s’il n’a pas été pris en compte au préalable. Cet examen permet également de mesurer de façon objective et très précise la réfraction (PPR), le diamètre pupillaire (diamètre optique à traiter) et enfin mettre en évidence les phénomènes de myopie nocturne responsable de halos.

2Pendant l'opération
LASIK, PKR ET SMILE

Après le bilan pré-opératoire, un deuxième rendez-vous est proposé pour effectuer la chirurgie. Que ça soit lors d’un LASIK, une PKR ou un SMILE, l’opération des yeux se déroule dans un bloc opératoire.

Avant le bloc

Avant un LASIK, une PKR ou un SMILE, les règles d’hygiène classiques sont également très importantes en raison du risque infectieux. C’est pourquoi il est indispensable de se présenter le jour de l’opération avec le visage propre, sans crème ni maquillage.

Comme pour le bilan pré-opératoire, le porteur de lentilles doit s’assurer de ne plus porter ses lentilles au moins 48H à l’avance car celles-ci modifient la forme de la cornée, dioptre optique que le laser va modifier dans sa forme lors de l’opération LASIK et lors d’une PKR.

A l’arrivée dans la clinique, un membre du corps soignant instille quelques gouttes du collyre anesthésiant dans les deux yeux et habille le patient d’une blouse stérile, d’une charlotte recouvrant tous les cheveux et de sur-chaussures.

Au bloc

Arrivé au bloc opératoire et allongé sur le lit du laser, un nettoyage à la Bétadine est effectué sur le contour des yeux (prévenir en cas d’allergie à ce produit) et des gouttes d’anesthésiantes sont instillées de nouveau.
Placé enfin sous le laser, le patient doit regarder droit devant lui une petite lumière comme guide afin de ne pas bouger les yeux pendant le geste du chirurgien. Un écarteur à paupières est placé afin de prévenir d’un éventuel clignement des yeux, cependant des gouttes de sérum physiologique instillées régulièrement en enlèvent toute envie. Le chirurgien procède œil par œil.

A la fin d’une PKR, une lentille pansement sera appliquée sur chacun des yeux opérés. Ce n’est généralement pas le cas après un LASIK ou un SMILE.
L’opération finie, le patient quitte le bloc opératoire et regagne son fauteuil en salle de repos avec une vision déjà bien meilleure.
Que ça soit pour le LASIK, la PKR ou le SMILE, l’opération dure environ 15 minutes au total pour les deux yeux, mais le traitement laser dure une entre dix et vingt secondes par œil seulement. L’opération est strictement indolore grâce aux gouttes anesthésiantes.

3Après l'opération

Votre intervention est terminée, le stress retombe, il faut rentrer chez soi mais voici quelques derniers conseils.

La période post-opératoire après LASIK ou SMILE

Trente minutes après l’intervention LASIK ou SMILE, l’anesthésie se dissipe et la cicatrisation commence : ce sont alors 4 heures de gêne avec picotements, brûlures et larmoiements qui commencent. La gêne disparaît donc à la fin de cette courte période mais la vision reste plus ou moins trouble toute la soirée.

Il est demandé de ne rien faire le premier jour en raison du risque infectieux. Il faut donc ne pas se toucher ni se frotter les yeux d’une part pour ne pas déplacer le capot cornéen dans le cas du LASIK et d’autre part pour le risque infectieux en LASIK comme en SMILE. Il est recommandé de ne pas fumer ou se trouver dans une atmosphère enfumée et de rester tranquillement chez soi toute la journée. Le traitement par collyres est à commencer le jour même et pendant une dizaine de jours.

La récupération visuelle après LASIK est rapide et dès le lendemain le patient vit normalement et sans lunettes !!

Après un SMILE, il n’est pas rare d’avoir une légère brume résiduelle pendant 2 à 3 jours. Elle n’empêchera pas de vivre normalement, mais il se peu qu’il y ai un manque de précision les premiers jours post SMILE.

Durant les dix jours de traitement et toujours pour éviter l’infection, il est déconseillé de se trouver dans des milieux sales tels que la piscine, la poussière et les vapeurs (hammam, sauna). Les sports de combat sont également à proscrire pendant un mois afin d’éviter tout accident de décollement du capot cornéen.

Au bout de ces quelques jours de précaution, vous pouvez vivre normalement sans se soucier de vos yeux ; la vue est excellente comme si vous n’aviez jamais eu besoin de lunettes auparavant, et vous êtes maintenant autonome !!

La période post-opératoire après PKR

Trente minutes après votre opération PKR, l’anesthésie se dissipe et la cicatrisation commence : L’épithélium retiré pendant la chirurgie va mettre 3 à 4 jours pour se reformer et protéger le traitement Laser. Ce sont alors 3-4 jours de gênes avec picotements, brûlures et larmoiements qui commencent. La vision va être fluctuante pendant cette même période post PKR.

Il est demandé de ne rien faire le premier jour en raison du risque infectieux et de rester se reposer chez soi pendant les premiers 3-4 jours après PKR. Il faut également éviter de se toucher les yeux d’une part pour ne pas déplacer la lentille pansement et d’autre part pour le risque infectieux. Il est recommandé de ne pas fumer ou se trouver dans une atmosphère enfumée. Après PKR, la lumière étant fortement éblouissante, il est souvent plus facile pour les patients d’être dans une pièce sombre, sans écrans. Le traitement par collyres est à commencer le jour même et pendant une dizaine de jours.

La récupération visuelle après PKR est moins rapide qu’après un LASIK ou un SMILE et la vision va progressivement s’améliorer en quelques jours.
Après une PKR, pendant les dix jours de traitement et toujours pour éviter l’infection, il est déconseillé de se trouver dans des milieux sales tels que la piscine, la poussière et les vapeurs (hammam, sauna).

Le quatrième jour post-PKR, le chirurgien vous revoit afin de retirer les lentilles pansements et vérifier la bonne cicatrisation de vos yeux. En règle générale, à partir de ce moment là, vous pouvez vivre totalement sans lunettes.
Nous recommandons également de garder des lunettes de soleil pendant deux à trois mois après l’opération par PKR. En effet les U.V. du soleil peuvent créer une « sur-cicatrisation » appelé Haze, pouvant engendrer une vision un peu floue de façon temporaire.

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Docteur Ancel