Greffe de la cornée

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DÉFINITION DE LA GREFFE DE CORNÉE

La greffe de cornée consiste à remplacer une cornée peu fonctionnelle optiquement (déformée le plus souvent) ou opaque ne permettant plus à la lumière de pénétrer correctement dans l’œil par la cornée d’un donneur humain. 

La prise de décision d’une greffe sera motivée par une détérioration importante de la fonction visuelle non-améliorable par des lunettes ou lentilles.

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Cornée avec déformation conique = kératocone

LES INDICATIONS DE LA GREFFE DE CORNÉE

Le Kératocône 

La greffe de cornée est la solution aux kératocônes avancés : c’est-à-dire à un stade où les lentilles de contact rigides ou les autres chirurgies (anneaux intra-cornées) ne permettent plus d’obtenir une acuité visuelle corrigée suffisante. En effet, la déformation cornéenne est trop importante à ce stade et la seule solution est donc de changer la cornée. Cela représente environ 45% des greffes de cornée.

Les Dystrophies cornéennes

La plupart des dystrophies s’accompagnent d’une perte de transparence de la cornée. Elles peuvent être postérieures quand elles touchent l’endothélium cornéen (Fuchs, Cornéa Guttata…) ou antérieures. Le plus souvent postérieures, ces dystrophies sont secondaires aux anciens implants posés après chirurgie de la cataracte ou dans le cas des anciens implants intra-oculaires qui se mettaient il y a une vingtaine d’années en avant de l’iris.

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Dystrophie endothéliale plusieurs années après chirurgie de la cataracte

Autre

Les autres causes d’indication à la greffe de cornée sont les cicatrices et opacités cornéennes (traumatismes, infections herpétiques ou sous lentilles) ou les différentes perforations.

LES DIFFÉRENTES GREFFES DE CORNÉE

Il existe plusieurs sortes de greffes de cornées et le choix sera fait par le chirurgien en fonction de la localisation du défaut (profond ou superficiel).

La greffe transfixiante 

C’est la technique la plus ancienne et encore la plus pratiquée. Dans ce cas, la cornée est remplacée dans sa totalité, c’est-à-dire, que toutes les couches de la cornée vont être remplacées (épithélium, stroma, endothélium et les membranes de bowman et de descemet).

Cette intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. La cornée du receveur est trépanée sur 360° et sur un diamètre de 8mm environ. Puis elle est remplacée par le greffon donneur de diamètre très légèrement supérieur (0,25mm) pour assurer une bonne congruence entre greffon et cornée receveuse. Une fois en place, la cornée est suturée. Les fils resteront en place 18 mois.

La récupération visuelle est lente (plusieurs mois) et une correction optique en lentilles ou lunettes sera nécessaire car il existe très souvent un astigmatisme résiduel après une greffe transfixiante.

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Ci-dessus, greffe de cornée transfixiante avec surjet suturant le greffon à la cornée du receveur.

Les greffes lamellaires postérieures : DSAEK / DMEK

Ces greffes trouvent leur utilité dans les cas de dystrophies postérieures lorsque seule la couche endothéliale est atteinte. Le principe est de ne remplacer que cette infime partie tout en gardant toutes les autres couches de cornée.

La différence entre les deux techniques postérieures est dans la profondeur du greffon. Avec la DSEAK, le greffon est plus épais (200 à 250 micros) car on découpe avec l’endothélium un peu de stroma cornéen postérieur tandis qu’avec la DMEK, seul l’endothélium (maximum 80µm) est greffé.

Ici, pas de trépanation ! Le chirurgien viendra peler et retirer l’endothélium du patient à l’aide d’un crochet et d’une spatule, au travers d’une micro-incision de 3 à 4 mm. L’endothélium du donneur est plié dans un injecteur et introduit dans l’œil du receveur, puis plaqué contre la face postérieure de la cornée grâce à la pression d’une bulle d’air. Aucune suture ne sera nécessaire. Pendant 24H, le patient devra rester sur le dos afin que la bulle d’air empêche l’endothélium greffé de se re-décoller des autres couches de la cornée.

C’est avec ce type de greffe que la récupération visuelle est la plus rapide. Il n’est pas rare à 1 mois post-opératoire de n’avoir quasiment pas d’astigmatisme résiduel après ce type de greffe de cornée. Les nerfs cornéens n’étant pas coupbés par une trépanation, les sécheresses sont beaucoup plus rares et beaucoup moins sévères.

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Coupe OCT Visante d’une greffe DSAEK

La greffe lamellaire antérieure pré-desmétique (KALP)

Cette technique est utilisée chaque fois que l’endothélium du receveur est sain (tissu de 50 microns d’épaisseur) et qu’il peut être conservé pour diminuer le risque de rejet.

La différence chirurgicale avec la greffe transfixiante est la séparation de l’endothélium sain avec le reste de la cornée part délamination avec une bulle d’air après une trépanation incomplète (400 microns environ). Le greffon sera également suturé. 

Très utilisée dans le kératocône, la récupération visuelle sera lente et nécessitera, in fine, une correction optique afin de corriger l’astigmatisme important induit mais la préservation de l’endothélium du receveur diminue le risque de rejet de greffe.

 

La greffe lamellaire antérieure : DALK

Cette technique est indiquée dans les cas d’atteintes antérieures superficielles voire peu profondes comme pour les cicatrices ou les opacités. Le but est de retirer une épaisseur de cornée légèrement supérieure à la profondeur de l’atteinte cornéenne afin de sauvegarder le plus de tissu sain du patient. 

La découpe de la partie cornéenne atteinte se fait au laser femtoseconde, laser utilisé dans les cas de LASIK, pour plus de précision. La trépanation sera de l’ordre de 200µm sur un diamètre allant de 8 à 8.75mm.

Le greffon de même épaisseur sera ensuite mis en place sur la cornée receveuse.

Quelques points de sutures seront nécessaires également.

La récupération visuelle sera plus rapide qu’avec les deux premières techniques mais nécessitera quand même une correction optique pour améliorer le confort visuel malgré un astigmatisme résiduel moindre.

RISQUES ET RECOMMANDATIONS DES GREFFES DE CORNÉE

Comme lors de toutes chirurgies, lors d’une greffe de cornée, il faudra prévenir des risques infectieux (<1/1000). Un traitement préventif sera donné et les règles élémentaires d’asepsie devront être respectées (éviter les lieux poussiéreux, de se frotter les yeux etc…).

Après une greffe de cornée, la surveillance portera sur la récupération mais aussi l’apparition de complications (sécheresse, Hypertonie oculaire) et surtout le rejet du greffon. Un traitement à base de cortisone (en collyre) est prescrit afin de le prévenir mais tout signe inquiétant (œil rouge, douloureux, éblouissements intenses et brouillard dense devant l’œil) doit amener à une consultation en urgence.

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