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Vos troubles visuels

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Chirurgies

Indications

Les méthodes de corrections chirurgicales des troubles ou défauts de vision sont nombreuses et on peut considérer que tout défaut peut être corrigé par l’une ou l’autre de ces techniques.

Ces techniques se divisent en deux groupes : les chirurgies cornéennes par laser dites de soustraction (Lasik et PKR, ablation de tissu cornéen) dont le but est de modifier la puissance optique de l’œil par modification du rayon de courbure de la cornée (aplatissement de la cornée dans la myopie et cambrement de celle-ci dans l’hypermétropie) et les chirurgies d’addition avec les implants : phakes (modifiant la puissance optique de l’œil par addition d’une lentille correctrice en plus du cristallin) ou les implants pseudo-phakes (modifiant la puissance optique de l’œil par remplacement du cristallin naturel de +19D par une lentille de puissance adaptée au défaut visuel à corriger)

 

Schéma de la Puissance optique de l’oeil.

Schéma de la Puissance optique de l’oeil

 

Un bilan pré-opératoire complet permettra de choisir la technique de chirurgie réfractive adaptée au cas de chacun en fonction de plusieurs critères dont l’âge, l’importance du défaut visuel à corriger, la topographie cornéenne et les caractéristiques anatomiques de l’oeil. Les attentes du patient sont aussi un élément essentiel de la prise de décision et des expectations irréalistes au regard des possibilités de récupération sont une contre-indication à la chirurgie.

Myopie avec/sans astigmatisme

Le LASIK restant la technique de référence, elle sera proposée chaque fois que la topographie cornéenne le permet (cornée ni trop fine, ni asymétrique). La correction peut aller en LASIK jusqu’à environ -10D si l’épaisseur de la cornée est suffisante. Si le LASIK est contre-indiqué, une technique de surface comme la PKR pourra être une bonne alternative jusqu’à -8D environ.

 

Les implants intra-oculaires phakes ou pseudo-phakes seront envisagés si le laser n’est pas possible c’est à dire dans le cas de cornées pathologiques ou de corrections trop importantes par rapport à l’épaisseur de cornée. On privilégiera les implants phakes (lentille devant le cristallin) jusqu’à 50ans et les implants pseudo-phakes (en remplacement du cristallin) après 50ans. Pour le myope fort, un contrôle échographique permet de s’assurer du bon décollement postérieur du vitré, classique sur ce terrain (forte myopie et age > 50 ans) avant une chirurgie du cristallin (risque de décollement de rétine augmenté chez les forts myopes sans décollement de vitré).

 

Implant Myopique Phake avant son insertion dans l’œil

Implant Myopique Phake avant son insertion dans l’œil

 

Hypermétropie avec/sans astigmatisme

Le Laser et notamment le LASIK sera indiqué en priorité et permet de corriger environ jusqu’à +5D. Devant une contre-indication au lasik, une PKR pourra donner de bons résultats jusqu’à +2D voire +2.50D environ.

Les hypermétropies de plus de 5D ne pouvant bénéficier de façon efficace et durable d’un traitement par laser devront être traitées par implants. Avant 50 ans, le choix se portera vers les implants phakes si l’anatomie le permet (profondeur de la chambre antérieure de l’oeil et densité cellulaire endothéliale suffisante) alors que l’échange de cristallin avec pose d’implants multifocaux sera privilégié chez l’hypermétrope de plus de 50ans (association d’une presbytie systématique).

L’ hypermétropie modérée ou forte après 50 ans représente l’indication de choix des implants multifocaux, le gain visuel de ces patients est très important et leur satisfaction également !

Presbytie

Actuellement, aucune technique n’est capable de corriger la cause de la presbytie c’est-à-dire la perte du pouvoir d’accommodation du cristallin ; toutes les techniques visent donc à en compenser les effets optiques. La correction chirurgicale de la presbytie est un compromis qui n’est pas parfait en toutes circonstances mais qui permet de se passer de lunettes dans plus de 90% des activités quotidiennes !  Pour les 10% restants, il peut exister une légère gêne lors de tâches très précises (vision très rapprochée, conduite de nuit…) et une paire de lunettes ponctuelle peut être utile.

Pour traiter efficacement la presbytie il faudra considérer l’existence d’un trouble réfractif associé et son importance (myopie, hypermétropie, astigmatisme), l’âge et enfin l’état du cristallin (opacifié ou non).

Il existe deux principes pour corriger la presbytie : la Monovision et la Multifocalité.

La monovision

Avec la monovision (aussi appelée bascule), les deux yeux sont corrigés différemment avec un oeil, le directeur, en vision de loin et l’autre, le dominé, en vision de près. Le but est d’induire une myopie de -1.25 à -1,75D sur l’oeil de près afin d’autoriser une lecture sans effort de 35 à 60cm environ.

 

La monovision repose donc sur la vision simultanée en binoculaire de deux images différentes (une nette en vision de loin sur un oeil et l’autre en vision de près sur l’autre oeil). Cette vision est rendue acceptable et confortable par une fusion cérébrale des deux images et une neutralisation partielle de celle perçue la moins nette en fonction de l’activité considérée (oeil le moins sollicité). Cette correction, après une période d’adaptation du cerveau, est le plus souvent très bien tolérée par les patients et donne d’excellents résultats notamment chez le sujet myope, ce qui en fait la technique de référence pour le myope presbyte !

Elle peut être aussi bien utilisée en chirurgie au Laser qu’avec des Implants.

La multifocalité

La mutifocalité a d’abord été envisagée suite à quelques déceptions de certains patients emmétropes ou hypermétropes faibles traités en monovision qui ressentaient leur vision de loin légèrement dégradée. Avec la multifocalité, les deux yeux sont corrigés de façon quasi identique avec, pour chaque oeil, une correction suffisante en vision de loin et en vision de près; le but étant de procurer une bonne vision de près tout en préservant la vision binoculaire de loin.

 

En chirurgie par implants, des implants multifocaux sont posés sur chacun des yeux. Techniquement, un implant multifocal possède plusieurs zones optiques réfractives juxtaposées pour la vision de loin et la vision de près, le cerveau faisant « le tri » entre les images perçues en fonction des activités considérées.

 

Implant Pseudo-Phake multifocalImplant Pseudo-Phake multifocal

 

Les résultats sont excellents puisque près de 98 % des patients se passent définitivement de correction tant en vision de loin qu’en vision de près. Il existe deux effets secondaires quasi constants : mauvaise vision intermédiaire obligeant le patient à changer ses habitudes visuelles (rapprochement des objets à moins de 50 cm) et halos nocturnes qui diminuent avec le temps entre 3 et 6 mois mais qui peuvent persister, exceptionnellement de façon gênante, au-delà d’un an.

 

En chirurgie laser, plusieurs fabricants ont développé des logiciels de photo-ablation induisant un certain degré de multifocalité cornéenne, c’est ce qu’on appelle le Presbylasik. Le principe de base et de créer une certaine profondeur de champ en vision de près par modification de l’asphéricité de la cornée.

 

La tendance actuelle en chirurgie laser, chez les emmétropes et les faibles hypermétropes est une combinaison des deux principes de correction: correction simple monofocale ou très légèrement multifocale en vision de loin pour l’oeil directeur et correction multifocale avec amélioration de la profondeur de champ pour la vision de près de l’oeil dominé. Cette combinaison allie les avantages des deux techniques, soit une excellente vision de loin par l’oeil directeur (bonne vision de loin qui serait dégradée en cas de traitement multifocal agressif) et une bonne vision de près par l’oeil dominé (tout en conservant une relativement bonne vision de loin grâce à la multifocalité de l’oeil dominé).

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Troubles de la vision