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Chirurgies

Chirurgie de la cataracte

La cataracte est une opacification du cristallin entraînant une baisse des performances visuelles.


 
 

Elle est liée le plus souvent au vieillissement normal de l’œil (entre 70 et 80 ans). Mais elle peut aussi, dans de rares cas, être due à un traumatisme, à la prise de certains médicaments à doses cumulatives élevées (stéroides, Neuroleptiques…), à une exposition prolongée aux UV, être héréditaire ou encore présente dès la naissance (rubéole de la mère). Enfin, elle est favorisée par la forte myopie, le diabète ou des antécédents d’uvéite.

 

Opacification du cristallin qui apparaît jaunit/blanchâtre au lieu d’être transparent

Noter l’opacification du cristallin qui apparaît jaunit/blanchâtre au lieu d’être transparent.

 

La cataracte est généralement ressentie par les patients comme une gêne souvent associée à un voile, une baisse de vision, des éblouissements nocturnes, des troubles de la perception des couleurs (plus ternes qu’avant) ou parfois même par une vision double d’un seul œil (diplopie monoculaire). Le patient a l’impression de voir au travers d’une « vitre sale ».

 

Il existe plusieurs types de cataractes de part la rapidité de leur évolution (de quelques semaines à plusieurs années) ou leur localisation au sein même du cristallin. Il est classique de différencier les cataractes :

 

  1. Nucléaires : où le noyau (centre du cristallin) s’opacifie. Elles provoquent fréquemment baisse d’acuité visuelle avec une augmentation de myopie, dite d’ « indice » (modification de l’indice de réfraction du cristallin par augmentation de sa densité) permettant de façon surprenante mais transitoire de mieux voir de près.
  2. Cortico-nucléaires : où cortex (périphérie) et noyau deviennent opaques. C’est le cas le plus fréquent avec le vieillissement de l’œil.
  3. Sous-capsulaires (antérieure ou postérieure) : où les opacités se forment à proximité de l’enveloppe du cristallin, soit en avant pour les antérieures, soit en arrière pour les cataractes sous-capsulaires postérieures. Elles sont rapides d’évolution.

 

Quelque soit le type de cataracte, le traitement est le même : il faut enlever le cristallin opacifié et le remplacer par un cristallin artificiel transparent et adapté à la vue du patient. Le moment de la chirurgie est choisi en concertation avec le chirurgien, il dépend de la gêne ressentie par le patient et de l’examen du chirurgien (importance réelle de la baisse d’acuité visuelle). Les publications sur de grands échantillons montrent que, lorsque l’acuité visuelle est grandement diminuée, l’intervention est bénéfique sur la vue mais aussi sur la qualité de vie quotidienne.

 

L’intervention en bref

L’opération de la cataracte est une chirurgie très fréquente de nos jours. Elle est l’opération la plus pratiquée en France avec environ 800 000 actes réalisés par an. Le plus souvent sur les deux yeux à une ou deux semaines d’intervalle.

 

L’opération consiste à enlever le cristallin tout en conservant l’enveloppe qui l’entoure, la capsule aussi appelée sac capsulaire. Cette enveloppe permettra de loger le cristallin artificiel en lieu et place du cristallin naturel. La technique la plus utilisée depuis près de 30 ans est la phaco-émulsification du cristallin (désintégration du cristallin aux ultra-sons). Elle a permis de réduire le temps de récupération (quelques jours au lieu de 2 à 3 mois) grâce à la diminution de la taille des incisions cornéennes (mois de 3mm versus 12mm)

 

 

Schéma de l'opération de la cataracte : noyau du cristallin, sonde à ultrasons, sac cristallinien et ultrasons

Schéma de l'opération de la cataracte (suite) : Sac cristallinien et implant intraoculaire

Les Implants

L’implant ou cristallin artificiel est une lentille optique qui va non seulement remplacer le cristallin naturel opacifié (lentille de +19D) par un cristallin transparent mais va permettre au patient de bien récupérer sans lunettes. En effet, la puissance de l’implant est calculée au préalable par un appareil appelé biomètre.

 

Celui-ci mesure des données biométriques de l’œil telles que la longueur axiale, la courbure de la cornée ou encore la profondeur de la chambre antérieure. Grâce à ces mesures, un implant adapté à la vue du patient pourra être choisi : correction de le vue de loin ou de près pour les deux yeux ou en bascule avec un œil de loin (le directeur) et un œil de près (le dominé). De plus, depuis quelques années, des implants dits « Premiums » peuvent être utilisés. Ces implants permettent de corriger également astigmatisme (implants toriques) et/ou la presbytie (implants multifocaux) alors que les implants classiques ne corrigeaient que myopie et hypermétropie.

 

Ainsi, la chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive à part entière de telle sorte que la technique est aujourd’hui utilisée pour corriger la vue de patient n’ayant pas de cataracte mais ne voulant plus porter de lunettes (cf PRELEX, implants pseudo-phakes)

 

Déroulement de l’opération

– Totalement indolore et rapide (pas plus de 15 minutes) ; elle se pratique en ambulatoire et le plus souvent les deux yeux sont opérés à 1 semaine d’intervalle minimum pour écarter tout risque d’endophtalmie bilatérale (infection grave).

– Cette intervention se pratique sous anesthésie locale par gouttes avec légère relaxation générale (neuroleptanalgésie) pour détendre le patient (nécessité d’une consultation anesthésique préalable et de rester à jeun depuis la veille minuit).

– Le chirurgien va inciser la cornée (moins de 3mm de long) pour accéder au cristallin à l’intérieur de l’œil.

 

Incision de la cornée

– La partie avant ou « capsule antérieure » du sac cristallinien est retirée (capsulorhéxis).

 

Retrait de la partie avant du sac cristallinien

– Le cristallin est « détruit » par une sonde à ultra-sons : c’est la phako-emulsification (Photo 3), les débris sont ensuite aspirés pour ne laisser que le sac cristallinien.

 

Destruction du cristallin par une sonde à ultra-sons

Destruction du cristallin par une sonde à ultra-sons

– L’implant est replié dans une cartouche, inséré dans un injecteur, puis injecté dans le sac du cristallin précédemment nettoyé. Il va alors se déplier dans le sac en lieu et place du cristallin naturel.

 

Injection de l'implant dans le sac du cristallin

– Des antibiotiques sont injectés dans l’œil en fin de chirurgie. Une coque et un pansement seront laissés toute la nuit et le lendemain le chirurgien les retirera et s’assurera de la réussite de l’intervention.

 

Deux visites de contrôle seront ensuite nécessaires : le lendemain et un mois plus tard. La première, indispensable, afin de vérifier l’absence d’infection ou d’inflammation. La seconde afin de vérifier le résultat visuel et de prescrire si nécessaire des verres correcteurs d’appoint.

La période post-opératoire

Elle est relativement simple, sans gêne physique ou quelques picotements tout au plus, avec une récupération visuelle souvent très correcte dès le lendemain à l’ablation du pansement.

 

Les consignes postopératoires sont strictes quant au respect des conseils d’asepsie (ne pas se frotter les yeux, pas de poussière donc ni bricolage, ni jardinage, ni ménage pendant 10 jours après l’intervention, pas de baignade en mer ou piscine pendant 1 mois).

 

Le traitement est purement local avec des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires pendant un mois maximum.

 

Récupération visuelle

Dans la majorité des cas, dès le lendemain la récupération visuelle est convenable même si elle est rarement optimale à cause d’un voile léger devant les yeux. C’est seulement en quelques jours qu’on retrouve l’acuité visuelle optimale avec ou sans correction.

 

Même si le but est, le plus souvent, de supprimer les lunettes au moins en vision de loin, une petite correction est parfois nécessaire ; elle sera prescrite un mois après l’opération, une fois la stabilité de la réfraction obtenue.

 

Si malgré un bon choix d’implants, un petit défaut visuel persiste après l’intervention, il est alors toujours possible, au delà de 2 à 3 mois, d’envisager une retouche laser (LASIK ou PRK) ou des incisions arciformes relaxantes (AK) en cas d’astigmatisme résiduel pour éliminer tout port de lunettes.

 

À noter qu’après changement de cristallin, la capsule postérieure du cristallin naturel (laissée en place pour servir de support au cristallin artificiel) s’opacifie fréquemment après 2 ans, ce qui se traduit par l’apparition d’un voile gênant la vision. Cette opacification est quasiment systématique et se traite parfaitement par une ouverture de la capsule au laser YAG. La récupération est quasi immédiate.

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